下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

　　胡希恕：

　　凡是谵语，都是胃不和、有燥屎，没有其他的问题。这里用小承气汤，说明胃不和、发谵语、有燥屎，一般是小承气汤。没有大的潮热，没有其他的非得用大黄、芒硝不可(的突出症状)​，用小承气汤可以和其胃，也能治谵语。小承气汤比大承气汤差不少，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。大黄没有芒硝，解热力量就差。小承气汤证没有潮热，假若热得厉害，还要加芒硝;没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉;如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤;只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。

　　倪海厦：

　　谵语就是胡言乱语，自己不知道自己在讲什么。如果病人是女人， 特别要小心问她：「月经来了没有?」十四岁以下五十岁以上不要问， 如果是一般的少妇、小姐、少妇或者是妇人，你就一定要问。因为女 子热入血室也会发谵语，大便堵到也会发谵语。两种检查方法，一种 是压压她的肚子，如果是大便堵在肠子里面，你一压，她眉头一皱， 就是拒按，这就是阳明燥实引起的谵语。如果你压下去她说：「嗯! 好舒服。」这是喜按，我们就知道是小柴胡汤证，这时候可以针肝经 的期门穴。但如果是大承气汤证，也会发谵语，所以你要分辨出这两 个的不同处。摸脉也可以区分出来，如果是大承气汤证，尺脉摸上去 一定是很滑很实。如果是 月经来潮时的热入血室，造成病人谵语，由于月经是从胸阳生化而成 的，所以脉会从寸部往尺部去，寸脉的脉会两边跳，然后一个手指摸 到尺脉，一个手指摸到寸脉，就会感觉到寸脉的跳动会向尺脉去，而 且是弦数的脉，就可以知道女孩子月经来了。『下利谵语者，有燥屎 也，小承气汤主之』小承气汤症状比较轻，大承氯汤证一定比较重些。

　　好，嗯。“下利有谵语，有燥矢也，小柴胡汤”，遇到谵语大家特别特别要小心，因为(两个)有个例外，这个就算你不知道小承气汤也没有关系，如果病人呢，这个小承气汤证出现的时候，一定病人排气排得很多。谵语呢就是胡言乱语了，那好，现在你在诊所里面当医生，有一个女的跑来。你问她，她来找你啊对不对?你问她：“你什么事情找我啊?”她跟你鸡同鸭讲，哦，讲话讲得你听不懂，谵语。你说：“老师，我记得很清楚，金匮里面说，下利谵语者，有燥矢，小承气。”女人呢，在月经来的时候得到感冒，也会谵语，所以因为感冒的时候，病入血，那个感冒风寒直接月经来的时候，一进来感冒到身体的时候顺着经血就跑到子宫里面去了，这个也会有发谵语的现象。这是小柴胡汤证，所以千万不要弄错了，不要谵语统统给他小承气。那你就问她月经来了没有，她说：“来了。”然后又顾讲到别的地方，因为她当时回话很清楚啊，谵语，回话很清楚，然后一下又胡言乱语。

　　这个小承气汤，诸位看，你看大黄四，枳实跟厚朴是三，量就比较少，小承气汤跟厚朴三物汤的区分，就是小承气汤便秘但肚子没有痛，哦，我再回头给大家复习。厚朴三物汤呢痛，便秘而且痛，但是两个都会排气，大便那个放屁放得很多，那这种处方呢，吃下去以后呢，那小便变成淡白了就可以停药了。那你说“得利则止”，如果是得利了，但是小便颜色还是黄，还不能止药，要吃到让他完全好。

　　连建伟：

　　这个病也是下利,还有谵语,就是说胡话,主要是由于热结在里,扰乱了心神,所以造成了谵语。这也是实证,《伤寒论》讲“实则谵语”,主要是胃肠实热扰乱了心神,所以仲景说“有燥屎也”​。这种燥屎导致了下利,这种下利,实际上就是《伤寒论》里所谓的热结旁流之类。就是肠道里有积滞,大肠里有一块块干燥的大便堵在那里下不来,热迫津液,流出水分,就出现了下利,这个下利并不是真正的拉出粪块,而是很臭的稀水。稀水越多,津液越是损伤,大便越是硬,越是出不来,所以必须要给予攻下。所谓热结旁流,热结是本质,旁流是现象。由于阳明热结,大肠有燥屎,热迫津液从旁而下,但是越是水流得多,越是大便干燥,越是下不来,所以必须要攻下,用小承气汤。通过枳实、厚朴的理气,大黄的清热泻下,使得燥屎下行,下利谵语就可以治愈。接下来我们学习医案。​《醉花窗医案》记载:张某的夫人得了痢疾,多次治疗无效。病人五十余岁,甚枯瘦,就是大实有羸状,病是实证,但是有枯瘦羸弱的表象。脉浮数,问她有没有发热,她说有;问她有没有口渴,她说很渴;问她肚子里有没有胀痛,她说是的。医生就告诉张某,外表看起来是虚的,但实际上却是实证,非下不可。她先生不相信医生的话,说她的身体本来就虚,得了痢疾就更加虚了,再下恐怕就不合适了。万一这个病不可补的话,稍微给她通一下也就可以了,不要通得厉害。医生告诉他稍微通利一下是没用的,如果再晚几天的话,病就更加严重了,要变成噤口痢,噤口痢就是不能吃饭,什么东西都吃不进去。她丈夫没有办法,就要医生开处方,医生就开了大承气汤。过了几天,又请医生去看,医生说吃了我的药应当效果很好,为什么这么晚才来找我呢?派来请他的人说前面那个处方恐怕太厉害了,就把里面的芒硝减掉了。医生告诉来人说你回去告诉张某,不吃芒硝就不要来找我治了。来人回去如实告知,张某就勉强加了芒硝再给夫人服用。过了半个时辰,肚子里有下坠的感觉,突然就下如血块数次。我个人认为下如血块,即大便颜色暗黑,是由于燥屎在体内日久所致。病人没有力气,躺在床上,但是痢疾却止住了。再过了一天,又派人来问医生,医生说病已去了,不必再下,但是这个病实在已经伤阴了,而且很枯瘦,再给她开了芍药汤来调和,吃了以后病就好了。从这个病案,说明大实有赢状,虽然是实证,但是人很枯瘦,还有脉数,有发热,有口渴,有肚子胀痛,所以用大承气汤来治疗。这个医案很有意思,这位王堉医生很有把握,一定是有丰富的临床经验,而且说话的语气也很厉害,说一不二,说明在当地是个医学权威。