陈瑞春：经方临床运用举隅

经方临床运用举隅
陈瑞春
经方在临床的运用，历代医家的实践证明，无论是经方自身的完善，还是临床疗效都有长足的发展，充分体现其长盛不衰的生命力。兹介绍一些个人的肤浅体会，以期抛砖引玉。
一、桂枝汤的运用
桂枝汤是《伤寒论》第一方，有群方之冠的美誉。柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫、解肌发汗总之”。然其方中主药桂枝入血通阳，芍药入血滋阴，甘草、姜、枣为脾胃药，又如何发挥其调和营卫，解肌发汗的功效而成为解表的良方？这就应从桂枝汤的整体结构和表虚证的生理、病理来理解。因为汗血同源，表虚自汗不固，说明营卫之气不和，其汗为风邪劫迫汗液外泄。所以用桂枝、白芍通阳和血，配甘草姜枣调和脾胃，使谷气充，气血生化之源充实，滋生汗液有来源，故服桂枝汤后，辅以啜粥，以充胃气，其汗自出。此汗为生理之汗。尤在泾说得好，桂枝汤是取正汗以祛邪汗。通俗地说，桂枝汤所治表虚自汗，是风邪迫使汗出，属病理的汗；服桂枝汤后所出的汗，是水谷滋生的汗，属生理的汗。这就是桂枝汤无汗能发，有汗能收的生理、病理的道理所在。
根据这个道理，桂枝汤在临床运用十分广泛：一是以桂枝汤本方加味的运用，如治虚人外感，以桂枝汤加黄芪、防风；以原方加防风、辛夷治过敏性鼻炎；以原方加葛根、桑枝、姜黄治颈椎增生；以原方加桑枝、姜黄、当归、川芎治肩周炎；以原方加防风、路路通治皮肤瘙痒；以原方加防风、秦艽、桑枝、威灵仙、独活治风湿身痛；以原方加藿香、厚朴治夏日腹泻；以原方加龙骨、牡蛎、浮小麦治自汗盗汗；以原方加桑皮、条芩等治肺部感染等均能取一定的疗效或缓解症状。如治一女性，39岁。四肢肌肉疼痛多时，两上肢从肘至腕关节处，肌肉抽掣样痛，膝以下肌肉亦跳动，六脉平和，舌苔薄白而润。遂处方：桂枝10g，白芍10g，桑枝15g，牛膝10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。4剂后肌肉痛基本消失，又4剂巩固，半年后随访病未复发。二是桂枝汤合其他方同用，能加强疗效，如桂枝汤合玉屏风散，桂枝汤合小柴胡汤，桂枝汤合二陈汤，桂枝汤合平胃散，桂枝汤合五苓散等治疗多种内伤杂病，拓展了经方运用，提高了临床疗效，很有临床意义。如治一老翁，年68岁。经常感冒，冬天穿两件棉袄，夏天也不能穿单衣，且鼻流清涕，疲倦，诸身酸楚，纳谷不香，脉浮虚小数，舌淡润少苔。处方：桂枝10g，白芍10g，生黄芪15g，防风10g，白术10g，炙甘草5g，生姜3片、大枣3枚。每日1剂。服5～7剂后病者自述，药后身暖如日浴，身体清爽，精神较佳。此后，每于身体不适用上方5～7剂，即恢复健康，先后3年的调治，已是七旬有五，身体仍健康。此外，由桂枝汤化裁的桂枝甘草汤与芍药甘草汤又是临床的常用方。
1. 桂枝甘草汤
《伤寒论》治发汗后，叉手自冒心，心下悸，欲得按。其实临床凡是心律不齐的病变，如冠心病、心绞痛、窦性心律不齐、心肌炎、心动过缓等以桂枝甘草汤加味均有很好的疗效。如一工人发热两天后出现心悸心慌，心电图提示心肌炎，用桂枝10g，炙甘草10g，北沙参15g，生黄芪15g，苦参10g，丹参15g，生龙牡各15g，服10剂，心悸得以控制，后以原方巩固。又以桂枝甘草汤加生黄芪、党参、丹参、橘络、郁金、香附、玄胡等治冠心病心绞痛，临床有很好疗效，可以长期服用，无任何副作用。
2. 芍药甘草汤
《伤寒论》中以是方治脚挛急，实际上本方对平滑肌的疼痛均有疗效，如胃脘痛、腹痛、阑尾炎、胆囊炎、子宫附件肿胀等均能奏效。笔者喜用此方合四妙散治湿热痹证，运用多年，病例数以百计，凡腰以下两膝疼痛、踝关节疼、脚抽筋有奇特的效果，一般以赤白芍各 10 ~ 20g，炙甘草10g，苍术 10g，黄柏 10g，牛膝 15g，生薏米 15g，或加鸡血藤 15g、伸筋藤 15g，或加木瓜 10g、蚕砂 15g。每日 1 剂，可服 10 ~ 20 剂或更多均可。曾治一女，42 岁。每年睡醒后醒来即感腰以下疼痛，两脚自膝至踝关节疼痛，不能屈伸，不能着地，转身即疼痛难忍，呻吟落泪，卧床两天，脉细弦数，舌淡苔薄黄。处方：赤白芍各 15g，炙甘草 10g，苍术 10g，黄柏10g，牛膝 15g，生薏米 15g，伸筋藤 15g，桑寄生 20g，服 1 剂即脚膝疼痛消失，伸屈如常，两剂痊愈。
二、五苓散的运用
五苓散的功用化气利水，从临床运用看，桂枝与肉桂可因症分别选用；温化膀胱气用桂枝，如温化下焦则用肉桂，方后均载有捣为散，白饮和服的注释，说明古人用本方以散剂为是，用白饮（即米汤）和服，以加强其化气利水之功，但汤剂与散剂，利水作用有很大区别，汤剂差散剂优，这是事实。
五苓散是常用方，常与平胃散、五皮饮、桂枝汤等同用，本方为治湿热发黄、蓄水、霍乱吐下、水肿、痰饮等的通治方。如从其 “化气利水”的功用看，异病可以同治，气化不利者皆可用之。笔者以本方加味治疗小儿遗尿、尿崩症、尿路感染、老年夜尿、肾炎水肿、前列腺肥大、漏汗等病均以五苓散取效，兹择 2 例特殊病例介绍如下：
1. 小儿尿崩症
小儿尿崩症是难治症之一，中西药疗效均不显。寇某，男，5岁。近两年间小便多、饮水多、喝饮与小便交替，饮一溲一，夜间亦需喝水，小溲多次，其他无异常，发育良好，经各医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药，不能控制。笔者接诊，视其体态发育良好，智力聪颖，脉舌正常。方用五苓散加芡实、桑螵蛸：白术6g，茯苓10g，猪苓5g，泽泻5g，桂枝5g，芡实10g，桑螵蛸10g。每日1剂，当日服1剂，晚间安睡，既未喝水亦未小便，合家欣喜，谓药神奇。此后服用五苓散加味，已近1年多，小孩发育良好，上小学一年级，能完整听1节课，上午喝2~3次水，每次约50~60ml，尿1~2次，清长，服药期间长期服健脾益气冲剂，每日1包，早空腹服，中途还插用熟地、枣皮、淮山药、杜仲、菟丝子、巴戟、五味子、金樱子、芡实类药，从补肾求治，但服药后喝饮更甚，遂停药。仍从五苓散加味，症状控制较为理想。但尿比重仍低，本病与五苓散之间的许多问题，如中医如何解释尿崩症，五苓散为什么能治尿崩症，从理论上还有待研究。
2. 前列腺肥大
本病是老年常见病，轻则小便不畅，重则点滴全无，痛苦至极，不少医者以为用活血化瘀，诸如穿山甲、王不留行类药取效。殊不知本病除手术治疗外，中药的攻坚破积是于病无益的。老年前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这不符合临床事实，但从膀胱气化不利，肾虚不能气化来认识其小便淋漓不通，是有道理的。西医手术是根本治疗办法，但临时措施，用中药也不失为有效之举。患者刘某，男，65岁。因前列腺肥大，长期困扰，准备手术，在病房等待安排，留置导尿，小便不成流，膀胱坠胀难忍，尿量极少。余诊视，病者痛苦面容，少腹坠胀，小便点滴，尿液极少，烦躁不安，大便不快，每1~2天1次，质软，脉弦缓，舌淡润薄白苔。用白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，台乌10g，牛膝10g，炒小茴香10g。嘱服2剂。药后膀胱坠胀明显减轻，小便能自行出，无需导尿，后手术切除。用五苓散治因前列腺肥大引起小便不利夜尿多，经多年证实，疗效准确，无任何弊端。
3. 漏汗
漏汗是汗出多如水，淋漓不尽。患者储某，女，60岁。自51岁绝经后汗出增多，按自主神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后，逐渐加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒肢冷，背恶寒特甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色㿠白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量偏少，口淡舌胖有齿印，夜难安卧，偶有心慌，脉缓而弱。拟方桂枝汤加龙牡、浮小麦等，服5剂无任何好转，继服玉屏风散合桂枝汤加龙牡等，亦无寸功。病者告之，曾服上药并长期用凤凰衣辅食，均无效应。再审视全身症状，似是水饮为病，病者出汗和身冷始终未改善，背部似冷水浇样，遂从水饮论治。用五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，当天服1剂，小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感减轻，面色较红润，大便成形，守上方共服5剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈，未见反复。五苓散为化气利水专方，用其治漏汗，尚属首次，它之所以能取得显效，这应从病机、药理去理解，如此平淡之方，治好多年痼疾，难道不应深思！
三、四逆散的运用
四逆散是由柴胡、白芍、枳实、甘草4药组成的小方。《伤寒论》，四逆散放在少阴病篇。多数医家认为属“阳郁四逆”，非少阴四逆，此说可从。笔者以为，本方为“疏肝理气，调和脾胃”的代表方。四味药可分为两组：一是柴胡、芍药为肝药；一是枳实、甘草为脾药。此外，枳实、芍药相配又是《金匮》枳实芍药散，为妇人良方，合论之，本方实有疏肝理脾，和营消满之功效，是临床常用之方。
究其功用，凡临床符合从肝论治的疾病，诸如颈与颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等，常以本方化裁。有的学者还以本方治阳痿、不射精、头痛等症。特别值得提出的是不少软组织挫伤，民间简称为“老伤”以及软肋炎等用本方加味，既安全又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，因为服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害，缓慢图功，实为稳妥。
四逆散可加疏肝药、行气药、化痰药、软坚药、清热药等同用。亦可与小陷胸汤、良附丸、左金丸、小柴胡汤、金铃子散、六君子汤等合用，临床上凡与肝的脏腑、经络有关的病变，诸如胃脘痛、淋巴结肿、乳房小叶增生、肋间神经痛、睾丸鞘膜积液、慢性肠炎、肝癌、甲状腺囊肿、淋巴结炎、咳嗽、肝硬化、耳鸣、耳聋等均可以本方加味运用。
一男性病者，54岁。患胃、十二指肠球部溃疡，西药、中成药无所不用，终日胃脘绵绵作痛，有时痛剧，腹胀气滞，大便溏软，脉缓有力，舌淡苔薄白。以四逆散加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，良姜10g，香附10g，郁金10g。水煎，每日1剂。服5剂疼痛基本控制，后拟四逆散合六君子汤调治，近期疗效显著。

一男性病者，43岁，工人。患淋巴结炎，病者形体消瘦，发热不退（37.5℃~39℃），已持续两个月，全身淋巴结肿，两胁淋巴结大如鸡蛋，颌下两边有两个蚕豆大，腹股沟右侧有一如鸽蛋大，其他部位大小不等多个，头部前额左侧一个如梅核大，经某院病理切片诊断为淋巴结炎。除外肿瘤，经用抗生素、抗结核治疗热不退，饮食少，消瘦。以小柴胡汤加葛根、青蒿、忍冬藤等。服7剂，热退食增，精神好转，周身淋巴结肿胀有所减轻，继以四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，花粉15g，香附10g。每日1剂，分两次服，后加生黄芪15g，太子参15g。上方共服50余剂，淋巴结全部消退，临床痊愈。治疗中未见波折，停药未反复。全程只用小柴胡汤与四逆散两方，收到预期疗效。
一男性病者，32岁。患睾丸肿胀。病者右侧睾丸肿大如鸽蛋大，肿胀质硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵引少腹胀坠不舒，二便正常，查血象正常，脉弦缓，舌苔薄白滑润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，橘核15g(打碎)，荔枝核15g(打碎)，香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，郁金10g，青皮10g，滑石15g。水煎每日1剂，服7剂症状明显减轻，后加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂痊愈。本病所以从肝论治，是以“肝脉绕阴器”这一论点为依据，因其血象不高，故未用清热解毒药，但因其睾丸硬结明显，故用青皮、桔核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，软坚散结，其中用滑石是时令消暑，加忍冬藤旨在清泄下焦湿热。
四、竹叶石膏汤的运用
竹叶石膏汤是《伤寒论》最后一方，为病后余热未清气阴两虚之证。全方由竹叶、生石膏、党参、麦冬、法半夏、炙甘草、粳米组成，其中还可酌情用党参、北沙参、太子参等。本方在临床上用治出血的病症，如血小板减少的牙齿出血、鼻衄，以及白血病的出血现象均可运用，有学者还用其治蛛网膜下隙出血，取得奇效。笔者认为本方是白虎汤的变局，主旨是清阳明胃热，符合其病机者，即可运用。
一病者，女性，61岁。患者经常牙龈出血，皮下有多处出血点和瘀斑，面色青苍，多有瘀点，精神疲惫，稍食燥热辛温之食物则牙龈出血增加，有时早晨起床满口为血所糊，血小板计数5.6万，脉虚细数，舌红苔薄白。处方：竹叶15g，生石膏20g，北沙参20g，麦冬10g，法半夏10g，生黄芪15g，白茅根20g，粳米1撮，每日1剂，历经半年的治疗，先后服药80多剂，出血基本控制，血小板10万多，面容转清晰，食纳增加。
一病者刘某，男性，38岁。患者鼻出血反复多时，或左或右，或两鼻孔均出血，过去用西药塞鼻，能止血，稍食燥热，或用手抠鼻则随时出血，血多时从口腔流出，脉弦数，舌红苔薄黄。拟用竹叶石膏汤加味：竹叶10g，生石膏20g，北沙参15g，法半夏10g，白茅根20g，桑白皮15g，麦冬10g，炙甘草5g，粳米15g。水煎每日2剂，上方服5剂，出血停止，再5剂巩固，近期疗效明显，未见反复。
以上所列4方只是常用方的一个侧面，论中还有麻杏甘石汤、桂枝加附子汤、桂枝加朴杏汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、葛根芩连汤、白头翁汤、理中汤、小柴胡汤类方、朴姜夏草参汤、真武汤、当归四逆汤、吴茱萸汤等，都是临床常用的有效方。在临床上还常以经方与经方、经方与时方合用增强临床疗效，拓宽了经方的运用。
临床要用好经方，首先要了解经方的组方规律，因为它是方剂的鼻祖，组方极其严格。继之要懂得经方的化裁，因为仲景的经方中充分体现其原则性和灵活性，如桂枝汤类方，原方的结构极其严密，原则性很强，而桂枝汤的化裁，又极其活跃，灵活性极大；其他如柴胡汤类方、泻心汤类方等，都很明确地体现了其原则性和灵活性，以及同病异治、异病同治的辩证思维方式。此外，还应了解经方与后世方的关系，如小柴胡汤与逍遥散，半夏泻心汤与《脾胃论》中脾胃湿热同治方的关系，小柴胡汤、桃仁承气汤与血府逐瘀汤等，如能竖看经方，横看时方，把这种竖的横的，纵横交错的方剂相互关系搞清楚，对提高经方运用的准确性，颇有裨益。