呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

　　胡希恕：

　　“呕”咱们前面讲了很多，​(几乎)全是水气往上冲，往上来才呕，所以病在膈上嘛。水往上来，它不往下，小便不应该利。​“小便复利”​，小便反倒利，利就是频数。​“脉弱”​，又“见厥”​，这是虚了，这是阴寒的一个征象了。那么身反有“微热”​，这都是不好的现象，这个身微热，正是虚阳外越，就是古人说的阴阳离决之象，虚阳都往外跑，那么里头是真寒，所以脉弱，又见四肢厥冷。那么可见这个人的“呕”​(呕而脉弱)​，不是一般的呕。​“呕而脉弱，小便复利”​，上呕吐，下溲数，是个虚脱的样子，不是一般水饮的那个呕。所以证候所现的也不一样。呕而小便复利，这是虚脱的样子，所以底下说“难治”​。

　　这些症状是相互矛盾的：要是一般水饮那种呕，小便不应该利;要是真正虚寒，也不应该有热。有热是危笃之证，虚寒内盛，那么有点阳气它浮于外，这是最不好了，所以是最难治的一个病，也只有用四逆汤温中救逆这一法。四逆汤主要是温中，温就是温胃，胃气恢复一点，人的生命还可以望其生，否则没有其他的办法。这个地方仲景的书说得相当好，​(危笃之证)这不是随便(按后世方就能治疗的)​，咱们现在见着脉微、肢厥，就用独参汤，这害人透了!这个(虚寒危证)寒性药一点也不能用，人参是微寒，哪能用呀!这个(虚寒危证)就得温中，恢复胃的机能，胃气一败就死了，恢复一分胃气，就能够保持一分生机。

　　那么吃这个药(四逆汤)​，脉弱、厥，恢复了，呕吐、溲数自然就好了。否则是没有其他的法子，所以搁个“难治”​，还搁个“四逆汤主之”​。这个(虚寒危证)要用普通治呕的套方，那非死不可，用前头讲的小半夏汤可不行的。四逆汤咱们讲很多了，就是附子、干姜、甘草，这个方本来是从甘草干姜汤来的，加附子。凡是虚寒、阴寒重症啊，都用生附子，生附子有力量。像炮附子、制附子力量都差了，所以古人都搁生的附子。现在我们用这个药，只能用川附子，生的不给你，生的认为有毒，不过(熟附子)要多用一点，​(这个情况)用一枚熟附子没多大用，起码要搁个五钱六钱。它这一枚分成三副，那一副很轻了，所以非生附子不可。咱们现在用制附子，一副也得搁个五六钱，四五钱的样子。

　　倪海厦：

　　四逆汤诸位看是生附子、干姜并用，炙甘草前面学过了，像这种 呕吐以后，病人肠胃津液虚掉了，如果脉是缓，代表津液会恢复，脉 很弱，代表里因吐而虚掉了，虚掉了以后如果是『小便复利』，小便 又有很多出来，代表里阴寒极盛，『身有微热』，这种状况是体内仅剩 的阳要浮出体外，属于虚热，我们常见病人在极虚的时候会发出一点热症，『见厥者』，手冷到手肘处与脚冰到膝盖下方时，这就是标准的 四逆汤症，现在大家都知道，遇到里寒极盛时，经方之中唯有四逆汤 才可以救逆。

　　连建伟：

　　病人呕吐,但是脉象很弱,这个“脉弱”是虚寒证的表现。​“小便复利”,就是小便很通畅,说明这个呕不是水饮造成的。刚才讲了很多呕都是水饮所致，本条病呕却与水饮无关。小便很正常,很通畅,但是“身有微热,见厥者,难治”​。这个病为什么难治呢?因为它有厥。脉弱再加上四肢的厥冷,往往是阴盛阳虚。阴寒太盛,阳气太虚。这个呕吐是由于阴盛阳虚,火不生土,造成脾胃阳气也虚,所以要呕吐,实际上是属于少阴病。​“身有微热”,说明阴寒太盛,阳气太虚,虚阳有浮越之势,所以仲景认为这个病“难治”​。当然“难治”并不等于不可治,所以下面说“四逆汤主之”​。如果碰到这种病,难治是难治,但是还有救,用四逆汤来治疗。 四逆汤就是附子、干姜、甘草三味药,主要是温肾阳,还能温脾阳。干姜入脾,附子入肾,实际上就是脾肾双补。四逆汤方后还有一句,“强人可大附子一枚,干姜三两”,就是说身体强壮的人,附子可以改成大附子。附子一枚和大附子一枚,剂量上可能就相差比较大了,大附子可能有普通附子两枚那么大了。干姜本来一两半,剂量加倍为三两,实际上这个方如果为大附子一枚、干姜三两,就是通脉四逆汤。通脉四逆汤就是治疗阴盛格阳于外。在仲景《伤寒论》里云:“身反不恶寒,其人面色赤。​”​“身反不恶寒",实际上就是本条的“身有微热”,意思差不多。一般来说,阴盛阳虚应该怕冷,现在病人反而怕热,说明他有发热。为什么发热?因为虚阳外越,这个病就比较严重,叫阴盛格阳。阴寒太盛,格阳于外,故“身有微热”​。如果“其人面色赤”,则称为“戴阳”​。一般来说,阳虚脸不会红。阳虚脸还红红的,就是阴寒盛于下,而阳气浮越于上,称之为“戴阳”​。这种病反而难治,而且到了这种程度,脉象不光是弱的问题。这里的“脉弱”,相当于“少阴之为病,脉微细,但欲寐”的“脉微细”​。真正到了“身有微热”​、​“面色赤”,会出现“脉微欲绝”,脉很微弱,甚至按不到,那么就用通脉四逆汤,也就是大附子一枚、干姜三两这个处方。这是张仲景根据病邪轻重的不同来进行治疗。