十七、邪入心包，舌蹇肢肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。

〔讲解〕

本条讲热入心包的证治。

“邪入心包”指温邪侵入心包。“心包” 即心包络，属手厥阴经。“心包”其作用是代心用事，因此“邪入心包”，是心经受邪，属于温病急重危证。“舌蹇”，舌为心窍，即舌头不灵，言语不清或不能言语。“肢厥”即四肢发冷。“舌蹇肢厥”为温病“邪入心包”的主要症征之一。其它如神昏，谵语、惊癎、抽搐等，亦属“邪入心包”症征。

本条原注扼要地指出了“厥”的病机分类及热厥的治疗原则。吴氏在原注中首先指出：“厥者， 尽也。阴阳极造其偏皆能致厥。”“厥”，张仲景解释为“手足逆冷”，这就是说，吴氏认为人体在病因作用下，寒热至极，皆可以出现手足逆冷，因而把厥症分为寒厥与热厥两大类，其性质也完全不同，因此临床上必须加以鉴别。“断不可以阴阳二厥混而为一。”其次，吴氏对“热厥”提出应按三焦辨证施治，即邪在上焦者，以芳香开窍法治疗；邪在中焦者，以下法治疗；邪在下焦者，以育阴潜阳法治疗。吴氏在继承张仲景《伤寒论》对厥证的认识和治疗上的基础上，又向前进了一大步。

本条是邪热深入，热邪侵入心包之证，出现厥证，属热厥，是热深厥深之象，当用凉药，故必须用牛黄丸芳香开窍，紫雪丹清热开窍熄风。

〔临证意义〕

关于寒厥与热厥的诊断及鉴别诊断，在临床上是一个十分重要的问题。对于其诊断依据，编者的经验是：

(1)寒厥：①患者素体阳虚，多属中老年或久病患者。②发病缓起，逐渐加重，或素有慢性疾病，如：慢性咳喘、水肿、心悸怔忡、腹泻等等。此次发病系在原有疾病基础上逐渐加重恶化。③不合并发热。④脉虽可见沉细弱或两手脉不出，但舌多见胖嫩，齿痕，苔白、灰润或黑润。

(2)热厥：①患者素体强实，多属青壮年患者。②发病急，多在急性热病或急性吐泻下痢基础上继发。③多合并发热。④脉虽亦是沉伏，但舌多见红绛，苔多见黄腻焦干。

上述寒厥与热厥的诊断及鉴别诊断，其中以肢厥出现前有无发热及舌象为关键，兹举例说明：

张XX，男性，32岁。

患者两天前突然出现发热、腹痛、大便不爽，泻下物有少量脓血样物，一天来全身疼痛无力，四肢发凉，脉沉细微弱无力。曾请当地某医诊治，认为阳虚，予附子理中汤回阳救逆，药后肢冷未除，反全身发凉，身疼加重，转侧困难，心烦欲死，请余会诊。诊脉两手脉沉伏不出，舌绛红，苔黄腻，体温39℃，诊为疫痢热厥，邪在中焦。急予芍药汤、白头翁汤合大承气汤，一药大便通畅，身热腹痛，爽然若失，肢温脉出。再药去承气汤，仅予芍药汤合白头翁汤，三剂而愈。
【胡希恕按】
此述热厥证。舌蹇亦由于神经为热毒的刺激所致。可依证选用适方，四逆散、白虎汤、承气汤等证均常遇见，亦不必定以牛黄、紫雪为主治。伤寒亦有热厥，不能尽谓为阴证；温病虚脱亦可作寒厥，不能尽谓为阳证。随证治之，乃仲师示人以活法、大法，不得以病名限定方药。