听国医大师熊继柏先生讲中医是怎么看病的（下）

出自当代：公众号文相关的经方为《大定风珠》

在《听国医大师熊继柏先生讲中医是怎么看病的（上）》中，总结了中医是怎么看病的部分内容：一、首先，西医的检查结果和数据以及西医的病名只能作为诊疗上的参考，不能作为治疗的依据，中医看病是需要辨证的。二、望闻问切必须四诊合参不可偏废。今天把剩下的内容进行总结，熊老在讲到问诊的时候，他强调第一要抓住主症，第二是善于抓特点，第三是有目的地问。问诊是有针对性的，有目的性的，要单刀直入，不要东扯葫芦西扯瓢，不着边际，空费气力。切，主要是切脉，我以前对切脉的重要性认识不足或者说把切脉想象的过于复杂难以掌握，熊老通过案例的讲解，使我认识到切脉很重要，切脉不是走过场，更不是儿戏，特别是关键的病、特殊的病，甚至危及生命的疾病，切脉就显得不可或缺了。熊老讲了几个例子：例子1“有次我到我们中医药大学附属医院的ICU看一个高热40℃的病人，上午发热，下午突然进入昏迷。我看到病人后首先就切脉，发现是虾游脉。什么是虾游脉？“虾游静中跳一跃”，这是明代李梃和清代陈修园都讲过的话。虾子潜水的时候首先缓慢蜷缩身体，然后突然弹开，在水中快速跳出一段距离，如此反复。这个脉象就是这样的，是死脉，我说这个病人没救了。问护士体温是多少，护士说1小时前是36.8℃，我让她再次测量体温，这次是35.4℃（到了体温表的最低测试度），病人的家属求我救他，我开了个参附汤，用上好的高丽参30g、附子30g煎煮喂服，病人生命多维持了24小时，直到第二天晚上才死亡。”例子2“门外推进来一个坐着轮椅的老先生，60多岁，咳嗽、气喘几个月，舌苔薄白，并没有热象，我切脉时却发现他的脉数大而滑。这个病人的脉象与他的体质和症状是完全相反的，我怀疑他是肺癌，因为数大而滑的脉象十有八九是肿瘤，于是我让病人去做CT检查以证实我的判断。几个小时后CT检查结果出来证实患者是肺癌。这就是诊脉的判断。”例3“广州军区的女子，恶寒8年，汗出不止，大热天看病的时候戴着棉帽，穿着毛衣、军大衣、棉裤、棉袜、棉鞋，她的老公背着一袋子的毛巾帮她擦汗。病人主诉描述只有3句话：“我的骨头是冷的，我的心脏是冷的，我的毛孔是张开的（一直汗出不止）。”病人脉象沉取有力，一息有五至，这个症状和脉象是相反的。我一看她的舌苔白厚腻，恍然大悟，原来这个病人是湿浊郁遏阳气，外湿内热，方用三石汤治疗数月，使之痊愈。这个病人治好的关键在于会看脉”熊老通过以上三个例子告诉我们，关键时候，切脉能够起到决定性作用，许多大家用方用药都很重视切脉，比如扶阳派卢火神卢崇汉先生，在诊断中，就很重视切脉。

三、中医治病必须辨证施治

怎么去辨证：辨证的前提是什么？辨证的前提就是抓住主病和主症，这是第一要素。比如一个病人如果是关节痛，就要按照关节痛这个主症来辨证。腰痛、腹痛、泄泻、呕吐等疾病也都应该这样针对主症来辨证。比如头痛，分为外感、内伤头痛，外感头痛中有风寒、风热、风湿等证型，内伤头痛中有瘀血、痰浊、肝火、气虚、血虚、风阳上亢等证型。我们在临床上就要辨证分析疾病属于哪一证型，对每一个疾病都是要辨证的。辨证的方法很多，六经辨证、脏腑辨证、经脉辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，但其关键只有两个，一个是辨别病邪的性质，简称辨病性；一个是辨别病变的部位，简称辨病位。辨病性中，外在的有风、寒、暑、湿、燥、火；内在的有瘀血、痰饮、食积、情志因素等。熊老认为：辨病位，首先要从大体上讲，辨表证还是里证，是外感还是内伤。外感病要按照六经、卫气营血辨证；内伤病则必须按照脏腑辨证，辨别病变的部位必须弄清楚属于五脏的哪一系统，这个大方向要清楚，根据发病的不同部位、病人表现的不同部位来推测脏腑经脉归属，这就是辨证的关键。

辨证举例：例一：“今年年初的时候，我治疗了一个60多岁的病人，70天时间消瘦了21斤，每天平均消瘦3两，家里人很着急，监测血糖、尿糖都不高，在医院做了很多检查都没发现什么原因。但是病人有个毛病就是一直想吃东西，每次吃不了多少，吃了没多久就饿了，这叫“少食善饥”，同时伴有口干，大便稍干不秘，舌红少苔，脉细。抓住如上主症，辨证为胃阴虚证，方用吴鞠通的益胃汤，药物有：沙参、麦冬、玉竹、生地黄、冰糖。半个月后病人复诊，口干和饥饿感明显好转，体重未再减轻，再服药半月后病人彻底治愈了。这就是辨证：首先病位在胃，其次病性是阴虚，这样一下子就解决了问题。”例二：“一个30多岁的病人，姓吴，4年时间消瘦了30斤，每年体重递减7斤，看病的时候他只有80余斤。患者的症状是精神疲倦，大便溏，一天2～3次，大便中时夹有菜叶，完谷不化，舌苔薄白，脉细。这叫飧泄，这是个典型的脾气虚证。选方参苓白术散加干姜治愈。”例三：“从儿童医院转来了两个腹泻的小孩，两个小孩的共同症状都是发热、腹泻。第一个小孩子，发热，体温38℃，腹泻，解稀水样便，舌苔薄白，方用柴苓汤，即小柴胡汤合四苓散。第二个小孩，发热，体温在38℃以上，腹泻，解黄色大便，舌苔黄，纹紫，方用葛根芩连汤。表面上看两个患儿都是因外感引起的发热、腹泻，可是前者是外感夹湿，后者是外感从内化热，挟热下利，所以两者用方不一样。两个小孩都是在吃完第1付药后退热，第2付止泻，第3付即痊愈。”中医是怎么治病的，我做了个简单的思维导图如下：

总结一下就是，核心是辨证施治，辨证施治的前提是抓住患者的主病和主症，利用望闻问切对病人进行四诊合参，诊断出病性和病位（例如对于六经辨证来说就是诊断出阳性病或阴性病，病位是表是里还是半表半里，再根据诊断出的方证去选方。

熊老在讲到因证选方时候，特别强调了方剂的重要性“方剂学不可小视，中医治病，理法方药要俱全。理，即我之前讲的辨证分析；法，是根据这个证型来确定一个治疗法则。法，是空洞的东西；方，才是实实在在的东西。因此我们学中医要有一道绝对的基本功就是方剂，方剂学是非常重要的。我们学方剂，第一要背方剂，第二要掌握，第三要运用。”流传下来的古人的方剂，绝大多数是验方、秘方，每个方剂的主治都有针对性的病机和主症，不但要会背，在用的时候，还要抓住方剂针对性的病机和主症，熊老举了一个关于吴鞠通的大定风珠的例子，体现了方剂应用的奥秘。“《温病条辨》曰：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”其实，这个条文中还应有一个症状，就是手足心热甚于手足背。为什么有这个症状？因为大定风珠是三甲复脉汤加五味子、鸡子黄而成，而三甲复脉汤主治中有这个症状。根据吴鞠通的描述，热邪太久，劫夺真阴，肾阴耗竭，水不涵木，导致虚风内动。一方面是真阴欲竭，另一方面是虚风内动，于是出现瘛疭动风，这种风我们称之为虚风，治法滋水涵木熄风，方用大定风珠。针对这样一个主症和病机来使用大定风珠。”并以此方剂为例子，讲了他老人家灵活运用的医案：例一“一个名叫张国平的乙脑患儿，家里人用箩筐将其挑到我的诊室，当时小孩蜷缩在箩筐中轻度抽搐，低烧，体温38℃，家人说小孩发病已有3个月，在西医院诊断为“乙脑”，现在属于乙脑后遗症，医院已经不接收。当时孩子只有四五岁，舌黑而焦起芒刺，鼻孔都是黑的，即叶天士所讲“黑如烟煤”，声音嘶哑，奄奄一息，手足不停地抽动。治疗用大定风珠，原方不动，半个月即不再抽风，3个月治好了。”例二“一个常德的女性病人，30多岁，四肢颤抖，双手为甚，不能拿碗筷，在医院多次诊断均为帕金森病。就诊时发现该病人手足心热，脉细数，舌红无苔，抓住上述诸症，辨证为阴虚证，方用大定风珠。服药1个月后震颤减轻了80%，第2个月彻底好了。别人说帕金森病治好了是个奇迹，其实帕金森病很难治，只能说这里又治好了一个。帕金森病有的能治好，有的很难治好，也不是都能用大定风珠治疗的。”例三：‘我曾经治疗了一个子痫的病人，姓杜，那时候我还在农村当医生，外出看病的时候经过一个村落，当时村支部书记拦着我，说村上有个病人早上死了，但是到中午了身体还是不冷，请我去看看。病人当时昏睡于地铺上，状若死人，其脖子、手足僵硬，双手紧握拳头，角弓反张，但是体温与正常人相同。按常规人死后是先冷而后僵，这个病人却先僵而不冷，说明有问题。切脉却发现病人无脉。我让病人家属找来一面小镜子，擦干净后放在病人鼻子前面，半分钟后再看，发现镜子上竟有一层水汽。我说病人没死，让家属立马把病人抬到床上。我虽然是“空手道”医生，但是我会扎针，我的身上随身带着针灸针，让家属找来白酒消毒，针刺双侧合谷，持续运针；并让村支书派人去砍竹子，烧取竹沥，并用生姜捣汁，然后撬开其口，灌服竹沥、生姜汁。少许，病人喉中长鸣一声，而后病人神志逐渐清醒。追问家属得知病人月经4个月未行，胎珠已结，近段时间每天都有抽搐，昨晚抽搐到天亮，就出现了上述症状，这就是“子痫昏厥”。此时结合病人舌红少苔，脉细滑数，方用大定风珠，考虑到病人是孕妇，加用天麻、钩藤。病人的病不仅被治好了，更重要的是小孩也保住了。这就是大定风珠治疗“子痫”活生生的例子。“ 《温病条辨》中吴鞠通并未用大定风珠来治疗震颤证或者说子痫，但熊老为什么用此方来治疗呢？因为吴鞠通讲了阴虚动风，真阴欲竭，水不涵木，虚风内动，正好符合这个病机。

熊老强调背方剂的重要性“如果一个医生不懂方剂，怎么能治好病？现在中医分科分得很细，有妇科、儿科、外科、眼科等，同样都要背方剂。学妇科的要熟悉《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》，学儿科的要熟悉《医宗金鉴·幼科心法要诀》，学外科的要熟悉《医宗金鉴》的外科方，学眼科的要熟悉《审视瑶函》。我的老朋友张怀安老先生，湖南省最好的中医眼科专家，他的本事就是对《审视瑶函》这本书及其中的方剂都很熟悉。这么一位有名的眼科专家凭的就是书读得好，方剂记得熟，他开的眼科处方都是有汤方的”

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