十一、太阴温病，血从上溢者(1)，犀角地黄汤合银翘散主之(2)。其中焦病者，以中焦法治之(3)。若吐粉红血水者，死不治(4)；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治(5)；可用清络育阴法(6)。

〔讲解〕

本条讲温病邪入血分、出现出血见证的治法，及其预后。

(1)太阴温病，血从上溢者“上”即人体的上窍，亦即口和鼻。“血从上溢”主要指口鼻出血，上焦温病出现的“血从上溢”，主要是鼻衄及咳血。吐血者临床较为少见。

(2)犀角地黄汤合银翘散主之 犀角地黄汤见于《备急千金要方、卷十二呕血第六》。方剂组成药物为：犀角、生地、芍药、丹皮，本方为治疗温病之邪燔于血分的常用方。对上焦温病出现血从上溢的治疗，由于病在上焦，所以在治疗上仍须用银翘散透热解毒，“血从上溢”，说明温邪已入血分，必须凉血散瘀，所以原文谓：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。”这是叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”治温原则在临床上的具体运用。

(3)其中焦病者，以中焦法治之 “血从上溢”，指咳血、鼻衄、吐血等症，见于上焦温病者，前已述及，但中焦温病亦可出现出血症状，特别是吐血更为常见。因此临床应加以鉴别，关于中焦温病合并出血的诊断治疗，见中焦温病。

(4)若吐粉红血水者，死不治 “粉红”即淡红。“吐粉红血水”即吐出物为淡红血水，似血非血，似水非水，吐粉红血水，这是热灼肺金，血和津液交迫而出，肺之化源欲竭的现象，病情已属严重，所以原文谓“死不治”。

(5)血从上溢，……死不治 古人以呼吸定脉率，认为一次呼吸，脉搏跳动四、五次左右，正常人的呼吸每分钟一般约十八次，因此正常脉搏一般也就在每分钟七十至八十次左右。“脉七八至以上”，指患者每次呼吸脉搏七八次以上，如以上述方法计算，则脉搏达每分钟一百二十次以上。“面反黑”，即面色发、黑紫绀。正常面色应为淡红，现在面色出现紫绀，所以原文谓“面反黑”。中医认为，心主血，心主脉，其华在面。心率过快，面色发黑，均属严重反常，心气欲竭之象，所以原文谓“死不治”。

(6)清络育阴法 “清”，即清热。“清络”，此处指心肺经之故。“育阴”，即补阴、养阴。前述犀角地黄汤合银翘散即清络育阴方剂。方中犀角，银花、连翘、丹皮、竹叶等清心清肺；生地、芍药等滋肾，养肝、育阴；因此，上焦温病出现出血症状者均可用清络育阴法，可选用犀角地黄汤合银翘散加减一类方剂。原文“可用清络育阴法”一句，放在“死不治”之后，其义有二：一是上述这些死征都是继发于温病“血从上溢”之后，“治病求本”，首先要治原发病，所以说“可用清络育阴法”；二是虽属不治之证，病已垂危，但医者还要尽力救治，所以也只有勉用清络育阴法死中求治，但是综观吴氏全书，温病合并出血而致心气败竭者，单用清络育阴法是不行的。本篇第八条：“太阴温病，脉浮大而芤……白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。”本篇第四十条：“太阴伏暑，脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。”于此说明，吴氏治疗温病，十分重视脉象，一旦脉现败征，吴氏马上就用人参以益气救脱。因此，温病合并出血患者，如果出现脉七、八至以上，面色发黑青紫，吐粉红色血水等败证时，要在清络育阴法的基础上再加益气救脱之剂，即犀角地黄汤合银翘散加减，再重加人参。据编者经验，这种患者亦并非全不可治，有时尽力救治也可化险为夷。

〔临证意义〕

温病过程中合并出血，是临床常见症状，特别是发热患者合并鼻衄尤为常见。处方中加凉血药物即可，热退则鼻衄自止。但如出现咳血，特别是咳出物为粉红色血水，或同时出现脉数疾，或面色紫黑，则应特别警惕，以防阴竭气脱，出现上述病证，故谓：“死不治”。虽谓“死不治”，而意在告诫后人，抓住时机，急用益气救阴之剂。有时可使患者转危为安，切不可放弃治疗。

【胡希恕按】
此所述太阴温病，血从上溢，或即今之格鲁布性肺炎，又名大叶性肺炎。假如为上述的病患时，于初起恶寒甚时，可随证酌用大青龙汤、葛根汤，或葛根加石膏汤，以顿挫其发热。但此期难收到治愈之效，慎勿连续发汗。不过，利用银翘散及桑菊饮的机会反少。表解的机会过后，大都属于少阳阳明证候，可随证处以柴胡剂、白虎剂、承气剂，以及消炎祛瘀剂，如桃核承气汤。若陷于阴虚证（编者按：胡老所言“阴虚”​，特指“阴性虚证”之意，此处含义相当于现行教材所言“虚寒”​）​，亦可选用附子之配剂，惟老人常易发此候。
（此病）一般均为阳实证。如本条虽溢血上出，宜施以桃仁、丹皮之属，生地之类又须慎用，不可不知。