下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

胡希恕：
这一段好得很。​“心下坚”是个实证，准拒按。其脉平，​“三部脉皆平”​，下利的脉一般说呢，要是没有心下坚，脉平，问题不大。心下坚而脉平，肯定是实。那么为什么“急下之”呢？这与吴又可《瘟疫论》是一样的。这个“下”不能再结实了。胃这个地方坚，它结实了，说明这个病了不起啊：一方面下，一方面结。结者自结，下者自下。一方面泻肚，一方面胃里头凝固起来了，结实了，就是“胃家实”这种反应来了。这说明这个病来得相当猛，不加以急治，危险得很。所以我们治病，这个病最容易给人耽误。​“心下坚”​，不只是心下坚，也疼，拿手按它，更拒按。
这个要注意，有一种痢疾就这样。这个我遇到过，还是个老太太，就是陈慎吾（编者按：陈慎吾先生乃伤寒大家，曾任北京中医学院伤寒教研室主任。陈老与胡老为医界挚友）的母亲。这个老太太（的痢疾）还不是新得，我给她治的时候，痢疾已经一个多月了，我一看她那样子，​（就觉得）不行。她脉还偏迟，但是舌苔那个重啊，干得不得了，我让陈慎吾摸摸她的胃口，陈慎吾刚刚一摸，老太太就叫唤啊。她拒按，​（说明）她就心下坚。后来我说：得了，干脆吃大承气汤。陈慎吾心中打怵。我说不要紧，虽然药是猛药，你给她少量服，频服，你观察啊，​（因为患者是你）自己的妈妈呀，你一宿别睡觉，一会给她吃点，一会给她吃点。就这样（频服）​，这个药吃了她也不泻，后来把全剂吃完了才泻，泻什么呢？净是干巴巴的蛋子（燥屎）​。我第二天去，她告诉我说，弄了个木桶，她们南方人，福建人，她们有恭桶（便桶）​，她说就听着“咣当咣当”响（拟声词）​，就那样了。所以这个痢疾厉害，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的。不是咱们现在说，大承气汤治痢疾，这是糟践人，你得辨证啊，这是一种（下利）​。其脉平，心下坚，坚且痛，急下之，宜大承气汤。下利不应该结实，吴又可说是瘟疫，这个病厉害。这是边下、边结，一方面下、一方面结。这样则津液也快丧失，结实也太厉害。如果津液丧失到家了（殆尽）​，人虚下来了，那结实就没办法（治疗）了，大承气汤没法用，那就坏了。所以病实人虚，下之也得死，不下更得死，这就把人耽误了，所以他搁个“急下”​。
倪海厦：
这条是说热实有时也会引起下利。热实的下利，平常我们常见到 的多发生在夏天，夏天时天气很热，再加上运动的时候流汗很多，使 得津液丧失很快。我们流出来的汗是肠胃里面的津液，津液丧失很多 之后，大便就会很干燥，当干燥的大便将大肠阻塞住后，旁边的缝隙 只有水可以通过，于是就会渗出来，病人看起来是下利，拉出来很多水，但是却仍是大承气汤证，这就是我常说有时病人的下利是因为便 秘而引起的。有的学生会弄错，因为都是下利，就会问：「老师，下 利有时候是四逆汤证，跟大承气汤证刚好相反，一个要温里一个攻里， 怎么来区分呢？」大家不用担心，绝对不会错的，只要看看舌苔就知 道了，大承气汤证的舌苔都是黄干而且厚的，四逆汤证的舌苔整个都 白白厚厚的，就是里寒很盛。寒利都没有味道的，你问他：「先生你 大便臭不臭？」「很奇怪，我的大便没有什么味道。」，这就是寒利， 有的人说：「我的大便臭死了。」这个就是热实造成的下利，这些都是 我们开方时所依照的症状。
连建伟：
下利病,但脉按上去还是跟正常人差不多,“三部脉皆平”​。说明这病是刚刚起来的,是急病,所以脉象上还不明显,但出现了“下利”,出现了“心下坚”​。​“心下坚”,就是心下按之很硬,心下是胃脘部位。仲景认为应该“急下之",说明这是一个实证,突然起来的急病,心下很坚硬,属于正盛邪实。因为刚才是暴病而起,脉象上还没有什么表现,脉如平人,但时间拖得久脉象上肯定会发生变化,所以张仲景说“急下之”​。先把这个心下坚,这个实结给它攻下,邪去以后,病就会好。下利用攻下,那是“通因通用”​。心下坚说明里有积滞,是实证,确需攻下。所以“下利”表面看起来是通利的病证,实际上还是不通,心下坚是有积滞在里,所以才可“通因通用”​。如果真正通了,就不需要攻下了。